自由人権協会大阪・兵庫支部
入会申込
入会ご希望の方はこのページに必要事項をご記入の上送信してください。折り返し、入会確認書、会費払込書等をお送りいたします。
次の表の項目はすべて入力してください。
氏名
ふりがな
郵送先
-
<-- 郵便番号を半角の数字で入力してください
自宅
勤務先
会費コース
A コース (月額 1,000 円)
B コース (月額 2,000 円)
C コース (月額 3,000 円)
D コース (月額 5,000 円)
学生 (年額 (月額ではありません) 3,000 円)
ご注意
会費は半年単位で納めていただきます。
次の表への入力は任意です。もしよろしければお願いします。
E メール
アドレス
<-- 半角の英数字で入力してください
自宅
勤務先
携帯
電話
<-- 半角の数字で入力してください
自宅
勤務先
携帯
ファックス
<-- 半角の数字で入力してください
自宅
勤務先
職業
勤務先
生年月日
1985 以降
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
年
01
02
03
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12
月
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05
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日
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